李坤卿的生活時報

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下面附上一則新聞讓大家了解時事

「他山之石，可以為錯」，雖然美國醫療體系一直是各國包括台灣常探討及仿傚對象，但也確實存在很多結構性問題，造成難以解決的循環；台灣在許多醫療相關政策與環境議題上也遭遇類似抉擇，引發各界爭論，本文試著探究美國醫療體系中較為重大問題，先從大方向切入，希望汲取他人經驗做為借鏡，讓台灣醫療體系長久穩健持續發展。

美國醫療保健真正的三大危機，第一是其公共衛生成效：美國民眾平均預期壽命已低於許多開發國家，且對部分區域及族群的美國人而言，可預期壽命甚至還正在持續下降；第二是其健康照護資源不平等:尤其是在不同階級和族群間，公共衛生資源分配的差距令人驚訝；第三是美國醫療費用高漲:其醫療保健花費無庸置疑是世界最昂貴。

美國前總統歐巴馬所推動的健康保險改革Obamacare並沒有解決這些危機，其主要積極貢獻是擴大衛生照護覆蓋面，將沒有健康保險的美國民眾從2010年的15.5％大幅下降到今天的9.1％；然而醫療保險費卻也再次高漲，在健康保險結構性欠佳的深層原因尚未得到妥善解決前, Obamacare對於有缺陷的體制只是個有限度的補丁。

數字可以講述這三種危機的真實面。首先，美國的公共衛生表現結果實際上是低於「經濟合作與發展組織」(OECD)中其他開發國家平均水平:美國2017年嬰兒出生時的預期壽命為79.13歲 (台灣是79.26歲)，比經合組織的80.5年平均值低。美國嬰兒死亡率高於平均水平，嬰兒低出生體重發病率更高，而成人乳腺癌和前列腺癌發病率也很高。

第二，關於衛生保健和健康資源的不平等，美國的醫療保險覆蓋率在經合組織中排名第33位，是90.9％（由於Obamacare而上升），僅優於充滿各種危機的希臘。美國人的健康狀況在階級和種族的差異上是非常不平等的。根據「健康不平等計劃」統計，美國最富有的1%的男性平均預期壽命87.3歲，比最貧窮1%的男性的72.7歲差距竟多達15年。至於種族上的差異，美國白人平均預期壽命為78.8歲，比非裔美國人75.2歲多3.6年。

第三，關於醫療費用高漲問題，美國醫療保健系統的成本遠遠超出其他國家。經合組織數據顯示，美國人平均一年醫療保健費用為8,713美元，瑞士排第二，花費為6,325美元，而經合組織國家平均支出僅3,453美元。美國醫療支出在2013年時國民生產總值GDP比例已高達16.4％，瑞士11.1％，時至今日美國支出已上升到GDP的18％左右, 相較之下經合發組織國家的平均醫療保健支出為GDP的8.9％。

▲美國前總統歐巴馬的健保改革，沒有解決醫療費用高漲，衛生保健和健康資源的不平等等問題。圖為健保改革案支持者在國會表達力挺的活動。(圖／達志影像／美聯社)

醫療保健的危機是顯而易見的,但原因是什麼? 更重要的，解決方案是什麼？

美國醫療保健危機的核心是在經濟、社會和政治上的不平等現象。美國是在所有高收入國家中可支配收入的不平等程度最高、也是最貧窮和近貧困人口階層最多的國家。美國所有社會支持系統─包括醫療保健、教育和司法系統─ 現在都充斥著社經地位落差的悲慘情況：無法正常閱讀的兒童，沒有擁有必要工作技能的年輕人，家庭在法律上有困難但又無法負擔律師費用，貧困的人無法負擔照顧疾病的醫療負擔。

低收入的美國人身體狀況不佳有兩個主要原因: 首先他們的社會情況導致更多壓力，精神疾病、藥物濫用、肥胖、環境危害和其他與貧困有關的疾病負擔，更進一步惡性循環加劇貧困。第二，由於貧窮，他們吃不太健康的飲食，與保健系統有較弱的聯繫（例如沒有家庭醫生），買不起藥物，不成比例的工作時數讓生活就像受到監禁，擁有更少的閒暇及休息時間。

藥物和醫療服務費用高漲更加劇問題的嚴重度。美國權威的國家醫學研究院（National Academy of Medicine）最新研究報告指出，與歐洲、加拿大、日本和澳洲相比，美國的衛生保健費用較高，是因為結構上醫療服務價格就居高不下, 包括藥物、住院、門診和手術及治療程序，而不是因爲醫療服務的量次比較多或醫療品質更高。

例如在美國的心臟繞道手術平均為75,345美元，瑞士是36,509美元，美國CT掃描攝影平均896美元，瑞士432美元。住院藥物價格各國也遠低於美國,大約一半費用就能拿到相同藥物。

在其他高收入國家，由政府與醫院、醫事公會團體和製藥公司談判確定醫療服務價格。這些國家的政府通常會從稅收中收取整體的醫療保健費用，醫院和醫事公會每年為每位被保險人給付訂定有上限的醫療給付，而不是根據每項醫療程序來給付。如此一來會促使醫療體系和個人更關注預防和保健，並鼓勵促進健康的活動（如減肥和健身）。就算是論服務量計酬的國家,也會根據地區特性與醫療需求的類別，給每項醫療服務訂定一個標準價格,適用於該地區的所有醫療提供者和患者。

美國情況不同。美國的醫院、醫事團體、製藥公司、保險公司及各級政府，包括聯邦、州政府和市政府，透過複雜的談判，讓大多數醫療提供者都是以服務量次計酬，而沒有給付上限。因為沒有單一給付標準，即使所提供的治療相同，各醫院和醫療提供者所收取的價格差別很大。在市場決定收費的情況下，患者權益就在各種保險公司與政府及醫療提供者的談判中被犧牲，最糟糕的情況是讓沒有保險的患者，被收取最高的自費金額。

美國的醫療提供者具有操縱市場的力量，主要來自四個方向：藥品和設備專利權，醫療提供者在特定地域寡占，在醫療保險上談判的優勢與實力，以及整體醫護人力供應的不足與限制。

美國專利法讓藥廠的專利權從新藥提交申請之日起有20年專利授權，這種專利的壟斷表面上是鼓勵新藥研發，問題在於藥廠會將藥品價格提高到極致，遠遠高於生產成本。例如Gilead Sciences在2011年花費110億美元，從一家小型生物科技公司買下治療C型肝炎的專利；吉利德願意支付110億美元是因為知道將可壟斷藥品價格，果然儘管藥品製造成本約為1美元，但定價卻是驚人的1,000美元，也因此Gilead每一年都賺取110多億美元以上利潤，也因此讓許多美國C型肝炎患者─包括許多退伍軍人─因為付不起形同勒索的價格而無藥可用。

在地域寡占性上，主要是在美國許多地區只有一兩個主要的醫療提供者，商業利益考量的醫院合併和整合，更加速減少了各地區醫療機構的數量，進而壟斷醫療價格。這種情況在台灣也漸漸浮現，尤其是地區型的社區醫院大量減少。

第三造成壟斷是政府政策的推波助瀾。2003年起美國聯邦法律針對處方藥管理的Medicare Part D明確禁止醫療保險與藥廠進行談判，這也是為何Gilead可以設定任何價格，而聯邦政府不能置喙。這項法律規定很明顯是藥廠在國會公關遊說成功的結果，正反映了醫療及醫藥產業是美國國會運作最大的資助者之一。在2016年美國各項選舉中，醫療相關的個人和公司，用於支持候選人和政府間委員會遊說工作，捐款總額超過2億美元。

壟斷權力的第四個原因是對醫療衛生人才產出的各種限制。2013年美國畢業生每10萬人中只有7.3名是醫學生，而經合組織平均每10萬人中有11.5人，其中丹麥更高達19.7人。美國每1,000人只有2.6名醫生，而經合發組織平均每1,000人有3.3人。為了彌補人才的明顯不足，美國在制度上大量採用只要通過適當訓練和監督的醫療輔助人員，就能以較低的成本承擔更廣泛的醫療衛生的角色，稱之為「 task shifting」(任務轉移) 。

高漲的衛生保健費用，加上結構性的貧困和階級工薪的停滯不前，導致美國公共衛生健康結果的崩壞。諾貝爾經濟學獎得主者Angus Deaton和Ann Case最近的研究指出，美國中年的白人工人階級正經歷史無前例的死亡率上升，這與蘇聯在解體前的幾年中，其中年男性預期壽命的明顯下滑很相似;人口結構面的死亡率上升，意味著社會秩序的潛在危機，尤其是醫療衛生體系。

Obamacare增加了醫療保險覆蓋面，但並沒有解決價格高漲的危機，也可能因為政府補貼加入了寡占市場讓醫療費用提高的壓力劇增。現任總統川普提出的修訂版本，雖然讓年輕且較健康族群有較低廉保費的選擇，但結構性上醫療及藥品費用天價問題並未解決，不只會讓美國的醫療保險覆蓋面再度下滑，更會加深因年紀及族群差異，而使醫療健康資源分配的分裂與爭端加劇;也會因保費收入降低，保險給付的財務面，尤其是政府的醫療保險體系，將不可避免地面臨入不敷出的危機。

很多美國的醫療政策專家與學者，包括哈佛大學的Alan M. Garber、芝加哥大學的Trevor Goldsmith及賓州大學的Ezekiel J. Emanuel等，建議採取以下政策來解決美國的醫療保健危機。首先美國應該採取減少收入不平等的政策，賦權勞工階級，以提高其社經地位。雖然成效須隨著時間推移才會顯著，但這些措施將有助於扭轉包括藥物濫用、精神疾病、肥胖及其他因貧困和社會地位低下而加劇的疾病流行。

第二，如加拿大和歐洲，美國應通過公共融資邁向普及性的醫療保險，而給付給非營利和私營的醫療服務提供者，應採用有上限的論人給付制度，而非無節制的論量計酬。這將促使醫療提供者更重視預防與保健作為如健康管理、營養保健諮詢、健康預防檢查、積極治療和管理慢性疾病，如心血管疾病和糖尿病及其併發症。

▲「藥品專利法」依該要做到平衡新藥創新激勵與獲得可負擔藥物的功能。（圖／NOWnews）

第三，應通過合理的指導方針，讓藥廠研發的動力與病患對藥物的負擔能力及獲取權達到平衡，推動藥品價格上限。經濟學家長期以來一直認為，今天的藥品專利法沒有做到平?新藥創新激勵與獲得可負擔藥物的功能。透過國會修法來抑制藥品價格的不合理性，才能將藥品專利法所造成的寡占市場進行結構性解決。醫療政策與經濟學者們也認為這些不是一個夢想或烏托邦願景，這些改革會使美國走上改善醫療保健的道路，使美國在公共醫療保健的表現上，能與其他經合組織國家齊頭並進。

●作者：蕭乃彰／蕭中正醫療體系營運長、美國波士頓大學M.D., Ph.D

●本文為作者評論意見，不代表《NOWnews今日新聞》立場

●來稿或參與討論，文章歡迎寄至public@nownews.com

垃圾不是燒掉就沒事 南台灣底渣、集塵灰現形記

: 2018中國綠色人物交流系列報導 2018年05月31日 上稿編輯： 陳宣竹 環境資訊中心記者 陳宣竹、陳姿蓉報導

生活中製造出來的垃圾，在進到垃圾桶、燒掉之後就沒事了嗎？

同樣是廢棄物、垃圾議題，焚化爐垃圾焚燒後殘存的飛灰、底渣，以及工業產生的事業廢棄物，向來缺乏社會大眾的關注，但它們產生的問題，往往損害土地的健康，進而影響民眾的食品安全。

在今年地球日的前一日，本報「中國綠色臉譜」專題，帶著四名中國深耕廢棄物議題的環保工作者來到南台灣，跟隨中華醫事科技大學副教授黃煥彰和台南社大環境研究小組晁瑞光的腳步，來到深受焚化爐底渣、工業有害廢棄物違法傾倒之害的南台灣。 路旁可見重金屬集塵灰 最耐毒的台灣人

在網路上搜尋高雄小港駱駝山，可見：「駱駝山是日據時代開挖的山洞，深具觀光價值，結合山上的奇石、林木，是休憩的好去處，有長2公里的登山路徑，方便民眾登山攬勝??」這裡是民眾散步、健行的地方，但是，隨著追蹤有毒廢棄物違法傾倒的黃煥彰與晁瑞光至此，筆者心中不禁一陣擔憂。

「你看這些像不像山羊大便？」黃煥彰指著地上一顆一顆咖啡色的小土塊，那可能是台灣煉鋼廠電弧爐產生的集塵灰。

道路旁可見一顆一顆、咖啡色的工業廢棄物集塵灰。攝影：陳姿蓉。

集塵灰互相敲擊即碎，晁瑞光馬上拿出測量儀器，金屬值一路飆升，鋅值10萬、鉛值1萬2，根據政府的土壤污染管制標準，兩者都是2,000毫克/公斤。走到道路另一側，鋅值更是高達20萬，鉛值9萬，看似跟一般土壤、沙子沒什麼兩樣的地方，鋅值也高達1萬6，「這裡養動物一定會出事！」 用儀器檢測重金屬濃度，像土一樣的地方也超標。攝影：陳宣竹。

「我從2009年就檢舉了，到現在都還沒處理。」黃煥彰說，原本傾倒在後方土坡樹叢間的集塵灰，經過下雨的沖刷，已經滾落來到一般道路旁，而道路旁即是一路往下游去的逕流。

對於來這裡散步走路、想要「登山攬勝」的民眾，可能想也想不到，旁邊可輕易接觸到的土壤、風揚起的沙塵竟然是重金屬含量超標、可能含有戴奧辛的工業有害廢棄物集塵灰。

鑽進小徑旁的樹叢，順土坡而上，晁瑞光說：「你看，包裝的袋子都爛了」，樹下一顆一顆集塵灰，有大有小，四散在土地上，原本健康的土壤都被污染了。 遭棄置的鐵桶，部分桶子已經膨脹浮腫。攝影：毛達。

走到步道的底端，數十個鐵桶排排站堆置，有些桶子已經微微發胖，晁瑞光說，這也許是內部裝有有機溶劑揮發，不能隨意打開，可能有極毒性。「之前來還沒有！」台南社大環境研究小組，也透過衛星雲圖，判斷這些桶子被丟棄的時間。

堅守南台灣土地議題的黃煥彰和晁瑞光，多年來不斷舉報土地遭污染的案件，甚至被環保局認為是麻煩人物。談到在不同縣市處理土地議題的經驗，晁瑞光分享，台南市看起來很多污染，是因為在地組織強且環保單位認真，但卻被說污染嚴重；而高雄即便民間團體不斷舉報，但環保單位卻視而不見，看起來反而沒什麼汙染情事。

至於過去每次爆出，都讓民眾人心惶惶的戴奧辛雞蛋、戴奧辛鴨事件，黃煥彰質疑可能是這些爐渣、飛灰傾倒在雞、鴨子生長的水源或土壤，或是被誤添加進飼料中，「只要一點點就會有害」。這些工業廢棄物及焚化爐產生的戴奧辛，難保最終不會進入民眾口中。 台灣傳奇：好山好水蓋掩埋場 重污染作住宅用地

離開駱駝山，一行人又驅車往下個地點，但開不了多少時間，腦中的思緒跟著煞車一起停在一片草地邊。

「這裡很適合文青、網美來拍照啊！」在大坪頂下了車，映入眼簾的是一片草地點綴著紫色小花，眾人不經發出讚嘆。正當一行人還不明所以時，晁瑞光話鋒一轉指著草坪另一側的樹木們，說他們在這裡跑了幾年，這片草地彷彿有結界一般，一直長不出樹木，「鐵定有問題」。晁瑞光懷疑，這塊土地可能偏鹼性，才使得整片土地上的植物相非常單一，一般的樹木不易生長。

樹木的後方是突然蓋起來的鐵皮工廠，前方的草地彷彿有結界一般，隔絕樹木的生長。攝影：陳姿蓉。

而彷彿邊界般的樹木後方，是一間座落於高起約2米的「土地」上的鐵皮工廠，對照農委會的農業及農地資源盤查結果查詢圖台，這裡被標註為山坡地保育用區。

「工廠下方突起的土地，原本高度跟這片草地一樣」晁瑞光說道，那裡曾經被人非法棄置，附近的鳳梨田也被影響，重金屬含量超出標準，遭舉報違反廢清法後，被開了一次罰單，就成為了工廠。

沿著草地旁的道路走到底端，可以遠眺紅蝦山圈谷。附近的昭明國小，不僅被大發工業區和林邊工業區夾擊，附近鳳山丘陵更是非法棄置的天堂，廢棄物悶燒產生的劇毒空氣，曾讓學校兩度爆發毒霧事件，惡臭及刺激性的氣味，逼得學生不得不戴口罩上課。

大坪頂地區，2000年時被發現大量非法棄置的有毒事業廢棄物，有機溶劑多達四千桶，當時曾轟動一時。有些桶子鏽蝕了，污染了民眾取地下水的土地公廟，原本水質清徹的井水成為帶有「甘甜味」三氯乙烯污染的水，政府花費十多年的時間、耗費3000多萬整治，才解除列管。

眺望過去被爆出違法棄置多達四千桶有機溶劑、嚴重污染事件的紅蝦圈谷。攝影：陳宣竹。

「附近都是工業區，大發工業區還有事業廢棄物處理場，為什麼不就近在這一區掩埋呢？」歐欣環保公司預計在台南二仁溪上游的龍崎設置「南區特殊事業廢棄物最終掩埋場」，該處過去是軍事重地龍崎炸藥工廠，廠區長年對外封閉，保留下良好生態，並具有極為獨特的惡地地景，除此之外，該地被列為山崩地滑地質敏感區，近年也被發現有相當活躍的龍船斷層經過，在此蓋特殊事業廢棄物掩埋場的風險相當大。

長年研究調查與聲援反對龍崎掩埋場建置的黃煥彰和晁瑞光，質疑政府為什麼不選在已經嚴重污染、無法整治的地方作為事業廢棄物的掩埋場，而選擇製造「新污染區」，往過去低度開發、好山好水，並且在河川上游的龍崎身上開刀。

而這一帶污染嚴重、曾幾度有毒氣攻擊的地方，在都市計劃內卻是住宅用地。

「我們不是沒有法規罰，是不嚴格執法，而且解釋法律的時候不是站在人民這邊。」追查台灣環境污染二十多年的黃煥彰，對於政府的環境法規與執法感到十分痛心。

中華醫事科技大學副教授黃煥彰。攝影：陳宣竹。 經濟奇蹟：一地多用 工程永續

這趟廢棄物之旅最終抵達台南，來到了座落於台南安清路慈聖宮旁一塊一塊的魚塭邊，前方的安清路是垃圾車前往台南城西焚化廠必經之路。魚塭旁邊，突兀的矗立了數米高的土壤，「之前我們來賞鳥，發現有卡車過來」，晁瑞光當時追著卡車，發現原本應是魚塭的地方，變成摻有疑似焚化爐底渣的小丘。

棄置數米高的焚化爐底渣，就位在魚塭的旁邊。攝影：陳宣竹。

「你看路上會有『免費填土』的廣告，」晁瑞光懷疑在路邊打著低價、免費幫忙整地填土的，可能企圖違法處置有害事業廢棄物或是焚化爐底渣。這種事在南台灣很常有，甚至在水費單上也有宣導。業者租了一塊地或跟地主商量幫他填土，「鄉下純樸的老阿伯就信了」，用未達標準的底渣填埋，填滿了就落跑，違法的責任就落在地主上。 違法堆填案例層出不窮，漁業署發佈海報宣導「魚塭防範被傾倒廢土及廢棄物」。來源：鄉公所公告。

甚至有業者還跟政府領取底渣再利用處理費，也有將這裡視為「焚化爐底渣熟化場」的業者，等待雨水沖刷、洗淡有毒物質及重金屬濃度、酸鹼值符合規定後，將此堆廢棄物以「產品」販售，再賺一筆！豈止是一魚兩吃，根本是「一隻羊扒三、四層皮！」晁瑞光怒道。

「不是不能用來填土，」晁瑞光補充，經過篩分、破碎和篩選等前處理，再經過穩定化、熟化處理，是可以用於特定用途如瀝青混凝土、道路級配粒料底層及基層等。

然而此處的魚塭，屬於農業用地，本來就不能以焚化爐再生粒料回填，必須保持原貌。這非法堆填的焚化爐底渣，經過下雨沖刷出有毒物質，滲出怵目驚心的橘紅色、紫紅色、藍色的水，不只違法，更污染了附近的魚塭。

焚化爐底渣、工業有害廢棄物違法堆置，未符合規定卻以再利用的名義四處堆填，污染農作土地、魚塭和養鴨的水池，農漁民深受其害，消費者更難以辨認有毒物質是否進到口中，更留下深受污染、難以復原的土地。

台南社大環境研究小組晁瑞光。攝影：陳宣竹。

讓人不禁想起，車子才一停妥在慈聖宮旁的空地，就有一位當地的居民前來攀談，詢問我們是不是過來看「那座土丘」的，講著這座土丘在這邊有段時日了，講著這座土丘在下完雨後的滲出一片豬肝色的水，講著連他也不敢吃這邊的魚。語畢，這位大哥用台語問著我們有沒有聽懂，當我們以為只是詢問聽得懂他用台語說什麼的時候，大哥補了一句，「你們若是有聽懂，這個東西就不會在這裡了。」

也讓人想起，在上午看完高雄廢棄物狀況後的那頓午餐，看著盤中的食物，想著如果連最根本的土地、水、空氣都被汙染了，我們還剩下什麼。 延伸閱讀

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